Tipos de desbridamiento de heridas: un procedimiento clave para la curación

Qué es el desbridamiento de heridas

El desbridamiento es la eliminación de material extraño, tejido desvitalizado (esfacelo) o tejido contaminado del lecho de la herida. El desbridamiento de heridas es un procedimiento importante que influye en el proceso de curación. El tejido necrótico, por ejemplo, tiene un efecto negativo en la cicatrización. Eliminar el tejido no viable con frecuencia es un aspecto necesario en el tratamiento de heridas. Existen cinco tipos de desbridamiento de heridas cuyo objetivo es promover la cicatrización.

La curación de heridas es un evento celular complejo. Por ello, se debe considerar diversos factores antes de decidir si el desbridamiento es la mejor opción de tratamiento.

Estos mismos factores determinan qué tipo de desbridamiento de heridas es el más recomendable para una herida en particular. La elección depende del origen de la lesión, la valoración de la herida y el historial clínico del paciente. Los tipos de desbridamiento de heridas son quirúrgico, enzimático, autolítico, mecánico y biológico.

Consideraciones para el desbridamiento de heridas

Al seleccionar cualquier apósito o alguno de los tipos de desbridamiento de heridas, es necesario tener en cuenta lo siguiente:

• Ubicación de la herida
• Tipo de tejido en el lecho de la herida
• Profundidad de la lesión
• Presencia y tipo de exudado
• Condición de la piel perilesional
• Salud vascular del paciente
• Tipo de herida (aguda o crónica)
• Persona a cargo del cambio de apósito
• Nutrición del paciente

El exudado y la profundidad de la herida o úlcera por presión debe dictar el tipo de apósito y el tipo de desbridamiento. Asimismo, debe considerarse el estado de la piel perilesional (alrededor de la herida). Es especialmente relevante que no debe desbridarse las heridas con un suministro sanguíneo bajo.

La ubicación de la herida ayuda a determinar el grosor del apósito y la protección adicional que se pueda necesitar. También se debe tener en cuenta el apego y cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Esto incluye nutrición, cambios de apósito oportunos y seguir al pie de la letra las indicaciones el profesional de la salud.

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Por qué debe desbridarse una herida

El desbridamiento es un componente importante del manejo de heridas y de la preparación del lecho de la herida para la reepitelización. El esfacelo y el tejido necrótico sirven como fuente de nutrientes para las bacterias.

El esfacelo actúa como una barrera física para el cierre de la herida. Esto debido a que impide que las propiedades beneficiosas de los apósitos entren en contacto directo con la herida para promover la cicatrización. El tejido necrótico impide la formación de nuevos vasos sanguíneos, de tejido de granulación y de la matriz extracelular normal.

Finalmente, la presencia de tejido necrótico puede impedir una valoración precisa de la extensión y la gravedad de la herida. Incluso, este tipo de tejido no viable para la curación puede ocultar posibles infecciones subyacentes.

Tipos de desbridamiento de heridas

Hay cinco tipos de desbridamientos de heridas que pueden lograr la eliminación del tejido no viable. A continuación se explica a detalle cada uno.

Desbridamiento autolítico

Es el tipo de desbridamiento más conservador. El desbridamiento autolítico es un proceso natural que utiliza las enzimas del organismo para descomponer el tejido necrótico. Las células fagocíticas endógenas y las enzimas proteolíticas descomponen el tejido necrótico. Es un proceso altamente selectivo por el cual solo el tejido necrótico se verá afectado en el desbridamiento.

Por lo general, el desbridamiento autolítico está indicado para heridas no infectadas. No obstante, se puede utilizar como terapia complementaria. Por ejemplo, en el caso de heridas infectadas se puede utilizar con otra técnica de desbridamiento conocida como desbridamiento mecánico.

El desbridamiento autolítico requiere un ambiente húmedo y un sistema inmunológico funcional. El uso de apósitos que retienen humedad puede mejorar este tipo de desbridamiento. Una característica de este método es que induce el reblandecimiento del tejido necrótico y, por lo tanto, su separación final del lecho de la herida.

La efectividad del desbridamiento autolítico está relacionada con la cantidad de esfacelo que se debe extraer y con el tamaño de la herida.

De los cinco tipos de desbridamiento de heridas, el autolítico es el más lento y se usa en la atención a largo plazo. No hay dolor en este tipo de desbridamiento. Este método utiliza apósitos especializados y las propias enzimas y humedad de la herida. Mantener un equilibrio de la humedad es importante. La frecuencia del cambio de apósito varía según el exudado o la recomendación clínica del profesional de la salud. Los tipos de apósitos comúnmente utilizados son los apósitos hidrocoloides, hidrogeles y películas transparentes (semioclusivas y oclusivas).

El desbridamiento autolítico tarda unos días. No obstante, si no se observa una disminución del tejido necrótico en un par de días, se debe considerar otra técnica de desbridamiento.

Desbridamiento biológico (larvoterapia)

El desbridamiento biológico también se conoce como terapia larval o larvoterapia. Utiliza larvas estériles de la especie Lucilia sericata de la mosca verde botella. Es un tipo de desbridamiento efectivo, particularmente en heridas grandes donde se necesita una eliminación del tejido necrótico sin dolor.

El mecanismo de acción de la larvoterapia consiste en liberar enzimas proteolíticas que contienen secreciones y excreciones que disuelven el tejido necrótico. Otros modos de acción que contribuyen al resultado general del desbridamiento biológico son:

• Acción bactericida, ya que las larvas ingieren y digieren las bacterias
• Inhibición del crecimiento bacteriano al producir amoniaco en el lecho de la herida, lo que aumenta el pH
• Ruptura de la biopelícula existente en el lecho de la herida e inhibición del nuevo crecimiento de la biopelícula
• Ingestión directa del tejido necrótico

Se puede poner las larvas en una bolsa biológica o directamente sobre la herida, con libertad de movimiento.

La investigación ha demostrado que las larvas en contacto directo con la herida pueden desbridar al menos dos veces más rápido que las larvas en bolsa. Los estudios de comparación entre el tratamiento con larvas libres, bolsas biológicas y desbridamiento autolítico con hidrogel muestran que el desbridamiento toma 14, 28 y 72 días respectivamente.

A pesar de la efectividad de este tipo de desbridamiento, existen contraindicaciones. Por ejemplo, la larvoterapia está contraindicada en heridas abdominales cerca de la cavidad peritoneal, pioderma gangrenoso en pacientes con terapia de inmunosupresión y heridas cerca de áreas afectadas por artritis séptica.

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Desbridamiento enzimático

El desbridamiento enzimático es un método selectivo para el desbridamiento del tejido necrótico. Usa una enzima proteolítica exógena llamada colagenasa para desbridar bacterias del género Clostridium. La colagenasa digiere el colágeno en el tejido necrótico permitiendo que se desprenda.

Las enzimas se disuelven y devoran el esfacelo dentro de la matriz de la herida. Los agentes antimicrobianos utilizados junto con la colagenasa pueden disminuir la eficacia del desbridamiento enzimático. Este método se puede utilizar junto con el desbridamiento quirúrgico.

El desbridamiento enzimático es un tipo de desbridamiento de heridas lento. Los apósitos de colagenasa y de retención de humedad pueden funcionar en conjunto para mejorar el desbridamiento.

Este método no se recomienda para un proceso avanzado o en pacientes con sensibilidad conocida a los ingredientes del producto. Una contraindicación relativa al desbridamiento enzimático es su uso en heridas muy infectadas. La colagenasa no debe usarse junto con productos a base de plata o con la solución Dakin.

Es especialmente relevante que este tipo de desbridamiento puede ser costoso. Por lo general, se usa en la atención a largo plazo porque hay menos dolor y las enfermeras pueden aplicarlo diariamente.

Desbridamiento quirúrgico

Este es un tipo de desbridamiento en el cual el tejido desvitalizado se elimina mediante instrumentos afilados como bisturí, tijeras, curetas, etcétera. El desbridamiento quirúrgico puede eliminar esfacelo, tejido necrótico o escaras, en presencia de una infección subyacente con biopelicula.

Esta técnica de desbridamiento puede realizarse en la cama, en la oficina, en un clínica de heridas o en el quirófano. Esto según las condiciones necesarias para la anestesia y la capacidad de controlar las complicaciones durante la operación como el sangrado. De los cinco tipos de desbridamiento de heridas, en este el profesional de la salud debe estar capacitado y calificado. Es decir, debe contar con una licencia para brindar tratamiento quirúrgico.

El desbridamiento quirúrgico con instrumentos afilados se puede combinar con todos los otros tipos de desbridamiento.

Las desventajas del desbridamiento quirúrgico incluyen eventos adversos del propio desbridamiento. Por ejemplo, hemorragia y posibles complicaciones generales de la anestesia. Debe tenerse en cuenta la estratificación del riesgo quirúrgico particular del paciente al elegir este tipo de desbridamiento de heridas.

Desbridamiento mecánico

El desbridamiento mecánico es un tipo de desbridamiento no selectivo, lo que significa que eliminará tanto el tejido desvitalizado, como el tejido viable. Por lo general, se realiza mediante fuerza mecánica como lavado húmedo a seco, lavado pulsátil o irrigación de heridas.

Esta técnica de desbridamiento está indicada para heridas agudas y crónicas con cantidades moderadas a grandes de tejido necrótico, independientemente de la presencia de una infección activa.

El desbridamiento mecánico es por irrigación, hidroterapia, apósitos húmedos a secos y por una técnica de abrasión. Este método suele ser doloroso. Con frecuencia se desaprueba el uso de apósitos húmedos a secos, debido a las opciones disponibles de apósitos avanzados para el cuidado de heridas.

Las heridas profundas con socavamiento y tunelización debe rellenarse con un apósito especializado sin apretar o saturar. Si no se rellena una herida profunda, el espacio puede cerrarse,  formar un bolsillo y no sanar. Como resultado, puede ocurrir una infección o un absceso. El cambio de este tipo de apósito debe ser diario. En comparación con el apósito húmedo a seco, que requiere cambiarse cada cuatro a seis horas.

El desbridamiento mecánico, al igual que las otras técnicas de desbridamiento, tiene contraindicaciones. Por ejemplo, la presencia de tejido de granulación en una cantidad mayor que el tejido desvitalizado. Asimismo, la incapacidad para controlar el dolor, pacientes con una circulación deficiente y una escara intacta sin evidencia clínica de una infección subyacente.

Complicaciones de los tipos de desbridamiento de heridas

Todos los tipos de desbridamiento de heridas pueden tener complicaciones de leves a graves. Según el tipo de desbridamiento, las complicaciones pueden ir desde irritación en la zona hasta un sangrado mayor.

El desbridamiento quirúrgico y el desbridamiento mecánico tienen un mayor riesgo de dolor y hemorragia durante el procedimiento.

Finalmente, el desbridamiento quirúrgico realizado en el quirófano debe tener en cuenta la morbilidad y la mortalidad debido a la anestesia utilizada.

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Fuentes de consulta:

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BBC. (2016). Por qué se está volviendo a usar gusanos para curar heridas infectadas. 2 de mayo de 2019, de BBC Mundo Sitio web: https://www.bbc.com/mundo/noticias/2016/05/160517_salud_terapia_larvas_heridas_infecciones_diabetes_ppb