La valoración de heridas y el uso de apósitos

La importancia de la valoración de una herida

Cuando se tiene una herida que no parece mejorar, es recomendable visitar a un profesional certificado en el cuidado de heridas. Tratar una herida es una tarea más compleja de lo que parece. La valoración de una herida considera diversos factores que permiten llegar al diagnóstico y tratamiento adecuados. El objetivo es lograr la curación en el menor tiempo posible, evitar complicaciones y prevenir futuras lesiones.

La complicada naturaleza del proceso de curación de heridas ha llevado a que los especialistas en esta área adopten un enfoque holístico y sistemático para el cuidado de heridas. Es decir, ver la curación de heridas como un procedimiento en el que tienen lugar múltiples eventos y en el que están involucrados muchos factores. La valoración de una herida debe incluir evaluaciones iniciales y continuas de la herida, y tener varios objetivos. Específicamente, la valoración de heridas proporciona información que ayuda a supervisar el progreso de la lesión. Asimismo, contribuye al establecimiento de objetivos y a la selección correcta de apósitos.

La deficiente valoración de una herida puede llevar a un manejo inadecuado. Si la evaluación no se realiza correctamente, se corre el riesgo de una cicatrización lenta y otras complicaciones graves. Como resultado, la valoración de heridas es fundamental para el óptimo manejo de la herida y debe ser una parte integral del cuidado de heridas.

Las enfermeras u otro profesional de la salud debe hacerse tres preguntas después de la primera valoración de una herida. Primera: ¿en qué etapa está la herida? Segunda: ¿qué necesito o qué quiero que suceda a continuación con esta herida? Y tercera: ¿cómo puedo lograr este objetivo sin dañar el tejido sano?

Factores a considerar durante la valoración de heridas

La valoración de una herida es muy importante porque permite establecer con precisión el estado actual de la herida. Asimismo, permite evaluar si la herida está mejorando o deteriorándose, y decidir cuál es el tratamiento más adecuado. Aunque inicialmente esto puede parecer relativamente sencillo, en la práctica a menudo no lo es. Por ejemplo, ¿sabías que el color de una herida te puede dar pistas sobre el proceso de curación?

Una vez que se ha hecho la evaluación de la herida, se llega a un diagnóstico y se define un tratamiento, es necesario apegarse a él para lograr el mejor resultado clínico.

El profesional de la salud deberá elaborar un historial clínico detallado como parte de la atención. En este, se hace un registro de los hábitos alimentarios del paciente, la ingesta de líquidos y las alergias conocidas o probables. Además, se debe considerar antecedentes personales y familiares de enfermedades relacionadas con el desarrollo de heridas. Por lo tanto, el historial clínico debe incluir, por ejemplo, si el paciente fuma, padece diabetes o hipertensión, o ha tenido intervenciones quirúrgicas.

Los siguientes son algunos de los factores que el profesional de la salud debe considerar en la valoración de una herida.

Ubicación de la herida

La valoración de heridas debe tomar en cuenta la parte del cuerpo donde está la herida. Por ejemplo, cabeza, brazo, pierna, abdomen, pantorrilla, dedo gordo del pie, glúteo, cara, etcétera.

El sitio de la herida puede ayudar al diagnóstico y a establecer el mejor tratamiento. Las úlceras de pie diabético a menudo surgen en áreas de distribución de presión anormal. Mientras, las úlceras venosas se producen principalmente en el área de la pierna. Las úlceras por presión que no sanan a veces se localizan en sitios inusuales y debe revisarse y atenderse oportunamente.

Debe registrarse la ubicación y características de cada herida. Tomar una fotografía puede ser útil para la documentación y puede ser una parte importante de la evaluación de la herida y su seguimiento. El uso de fotografías objetivas de la herida disminuye las variaciones subjetivas según el observador y permite una evaluación consistente y precisa de los cambios en el área de la herida a lo largo del tiempo.

Dimensiones 

El tamaño de la herida se determina por la longitud, anchura y profundidad. Los dos primeros parámetros son definidos utilizando una regla desechable, mientras que el último requiere introducir un hisopo en la herida.

El tamaño debe registrarse en la primera evaluación de la herida. El contorno de la herida debe marcarse en hojas de acetato transparente para estimar la superficie de la herida. En las heridas que son más o menos circulares, se multiplica el diámetro más largo en un plano por el diámetro más largo en ángulo recto. En heridas de forma irregular, se suma el número de cuadros contenidos dentro del margen de la herida con una hoja de acetato cuadriculado. Estos métodos son los más simples, pero se debe reconocer que no son los más precisos. No obstante, proporcionan un medio por el cual se puede identificar el progreso de la herida. El posicionamiento del paciente, la curvatura del cuerpo o el estrechamiento de las extremidades afectan la precisión.

Tipos de cicatrización o intención de curación: cierre de heridas

Es importante recordar que el objetivo de la valoración de heridas es encontrar la mejor opción de tratamiento. El fin último es lograr el cierre de la herida. Cuando una herida ha cerrado correctamente, el objetivo se ha cumplido. No obstante, se debe considerar el tipo de cicatrización presente durante la valoración de una herida. Las heridas pueden cerrar por primera intención, segunda intención o tercera intención.

Primera intención: los bordes de la herida se mantienen unidos por medios artificiales. Esto incluye suturas, grapas, cintas o pegamento. La pérdida de tejido es mínima y las heridas cierran con una cicatriz menor. La mayoría de las heridas quirúrgicas limpias y las lesiones traumáticas recientes se trata mediante cierre primario o de primera intención.

Segunda intención: la cicatrización espontánea de heridas ocurre a través de un proceso de granulación, contracción y epitelización. El resultado es la formación de una cicatriz y se utiliza como un método de curación para lesiones por presión, úlceras o heridas con dehiscencia. La dehiscencia es una complicación en la cual una herida se abre a lo largo de una incisión quirúrgica.

Tercera intención o primera intención diferida: ocurre cuando la herida está infectada o requiere una limpieza o desbridamiento antes del cierre primario. Esto por lo general sucede de tres a siete días después. Puede ser utilizada para heridas traumáticas o heridas quirúrgicas contaminadas.

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Tipo de tejido presente en la herida

Un aspecto relevante de la evaluación de la herida es identificar el tipo de tejido presente. Una herida crónica puede estar total o parcialmente cubierta por una escara seca color negro o marrón. Esto no es una buena señal. También es posible que la herida se vea amarillenta o verdosa, con gránulos rojos o con tejido rosado recién formado. Asimismo, se puede presentar heridas que exponen estructuras internas como músculos, tendones, huesos o cápsulas articulares.

Valorar el tipo de tejido presente en la herida determina la etapa del proceso de cicatrización. De igual manera, determina el tipo de apósito que debe utilizarse para su tratamiento.

El lecho de la herida puede estar cubierto con tejido necrótico (tejido no viable por un suministro sanguíneo reducido), esfacelo (tejido muerto, generalmente amarillento) o escara (tejido necrótico seco, negro y duro). Este último tipo de tejido impide la curación. El tejido necrótico y la mucosidad se pueden clasificar como excesivos (+++), moderados (++), mínimos (+) o ausentes (-).

El tejido necrótico también puede albergar organismos patógenos, por lo que debe eliminarse. Tanto el tejido necrótico, como la mucosidad se deben retirar con un bisturí para que el lecho de la herida pueda evaluarse con precisión. La acción de retirar el tejido no viable de una herida se denomina desbridamiento.

Exudado

El exudado es el líquido o drenaje que el cuerpo produce cuando el tejido sufre un daño. Este líquido mantiene húmedo el ambiente, ayudando a la recuperación mientras no sea excesivo. La cantidad y calidad de este exudado proporciona información valiosa sobre la herida y su progreso. Puede ser nulo, escaso, moderado o abundante. En cuanto a la calidad (tipo) existen diferentes tipos:

• Exudado seroso: tiene aspecto de suero, es claro, fino y acuoso. Es común durante la fase inflamatoria y se considera normal en pequeñas cantidades. Sin embargo, en cantidad moderada o abundante, puede indicar presencia de microorganismos.
• Exudado sanguinolento: es sangrado fresco. Es considerado normal durante la fase inflamatoria de la cicatrización. También puede indicar un traumatismo en el lecho de la herida en etapas posteriores.
• Exudado serosanguinolento: es una combinación de los dos anteriores. Su consistencia es fina, acuosa y de color rojizo debido a que se mezclan pequeñas células de sangre con el drenaje seroso. Puede indicar daño en los capilares por el cambio constante de apósitos.
• Exudado purulento: este es denso y opaco. Puede ser marrón, amarillo o verde, y tener un olor fétido o desagradable. Si se presenta en el lecho de la herida, significa que se encuentra infectada.

Estado de la piel perilesional (piel alrededor a la herida)

La valoración de una herida también incluye la evaluación del estado de la piel alrededor. Es importante cuidar la piel que rodea la herida para garantizar el avance correcto de los bordes. A medida que los bordes de la herida se acercan, el tamaño de la herida disminuye y la curación está más cerca. La piel perilesional seca se ve frágil y agrietada, y requiere humectación para garantizar un adecuado nivel de hidratación. Una piel muy húmeda (estado de maceración) se ve inflamada, blanda, con cambios de coloración y puede requerir apósitos con alto nivel de absorción.

La maceración a menudo es un signo de que el apósito no está controlando el exudado de la herida. Esto puede resolverse con cambios de apósito más frecuentes o la aplicación de otro tipo de apósito. Es recomendable desbridar los callos que rodean y algunas veces cubren úlceras del pie neuropático (por ejemplo, en pacientes diabéticos). Esto es necesario para visualizar la herida, disminuir el riesgo infección y eliminar áreas cercanas a la herida sujetas a presión anormal.

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La presencia de un olor fuerte no es indicativa de infección, a menos que se agrave notablemente de lo normal o se combine con otros signos de infección.

Valoración de heridas y el uso de apósitos

Un apósito es un placa, barrera o parche cuya función es proteger y optimizar el proceso de curación de una herida. Los apósitos por lo general están conformados por un compuesto adhesivo laminado sobre una capa exterior flexible resistente al agua y contienen agentes formadores de gel. Algunos apósitos también contienen diversos tipos de alginatos, ya sea de plata o calcio, con la finalidad de incrementar la capacidad de absorción y prevenir infecciones. Pueden ser autoadherentes o no, y existen diferentes tipos.

Los apósitos pueden venir con borde adhesivo o sin borde adhesivo y tener diferentes grosores. Algunos apósitos se puede recortar o pueden venir precortados para áreas específicas como sacro o talón. Además, la mayoría son oclusivos. Esto significa que al colocarse sobre el área afectada reducen o evitan la pérdida del exudado natural de la piel. Es especialmente relevante que la valoración de una herida permite elegir el apósito más adecuado.

Un apósito provee un ambiente húmedo óptimo para la curación, ya que aísla la herida y proporciona un desbridamiento autolítico. El desbridamiento es un proceso en el cual el tejido muerto o no viable se retira del lecho de la herida. Se denomina “autolítico” porque utiliza el proceso natural del cuerpo, que incluye enzimas y humedad, para rehidratarse, suavizar y finalmente eliminar la escara.

Para asegurar una cicatrización adecuada es necesario tomar en cuenta algunos aspectos antes de  la colocación del apósito. Por ejemplo, el lecho de la herida debe estar húmedo, bien vascularizado (con buena circulación de sangre), libre de tejido no viable y sin infección. Los apósitos para heridas deben controlar el exudado, evitar el crecimiento excesivo de bacterias, garantizar el equilibrio adecuado de humedad, ser accesible y manejable para el paciente o el personal de enfermería.

Cómo elegir el apósito ideal

Existe diferentes tipos de apósitos para heridas. Los principios para el uso de apósitos tanto de heridas agudas como crónicas son similares. Por ejemplo:

• Hidrogeles para la etapa de desbridamiento
• Apósitos poco adherentes y que retienen la humedad para la etapa de granulación
• Apósitos poco adherentes para la etapa de epitelización

La asesoría clínica de un profesional de la salud al elegir el apósito correcto puede marcar la diferencia. En general, se puede decir que el apósito ideal es aquel que tiene las siguientes características:

• Absorbe el exceso de exudado de la herida manteniendo un ambiente húmedo
• Protege la herida de daños mecánicos
• Evita la invasión o proliferación bacteriana
• Se ajusta a la forma de la herida y elimina el espacio muerto
• Desbrida el tejido necrótico
• Evita la maceración del tejido viable circundante
• Logra la hemostasia y minimiza el edema por compresión
• No desprende fibras o compuestos que puedan causar hipersensibilidad o reacción a un cuerpo extraño
• Elimina el dolor durante y entre los cambios de apósito
• Minimiza los cambios de apósito
• Su costo el accesible de acuerdo al beneficio que provee y es fácil de obtener

En la mayoría de los casos, un apósito con todas estas características no está disponible. El profesional de la salud capacitado en el tema debe decidir cuál de estas características es la más importante en el caso de una herida en particular.

Se debe seleccionar el apósito de acuerdo a la valoración de una herida. Una herida requerirá un tratamiento o apósito diferente según la etapa de la curación. Ningún apósito es adecuado para todas las heridas. Por lo tanto, se requiere una evaluación frecuente. Los apósitos vienen con una amplia variedad de propiedades y con capacidades antimicrobianas y de absorción diferentes. Los apósitos pueden ser de película, espuma, alginato, hidrocoloide o hidrogel.

Conclusiones sobre la valoración de heridas

La valoración de una herida es el punto de partida para determinar el tratamiento adecuado. Al igual que la hipertensión no se trata igual que la diabetes, cada una de las causas (etiologías) subyacentes de la herida debe identificarse y tratarse individualmente. La valoración de heridas debe comenzar considerando lo siguiente:

1. ¿Cómo se creó la herida? Si es crónica, ¿por qué sigue abierta (etiología)?
2. ¿En qué parte del cuerpo se encuentra la herida? ¿Está en un área que es difícil de descargar o mantener limpia? ¿Se encuentra en una zona de alta tensión cutánea? ¿Está cerca de alguna estructura vital como una arteria principal?
3. ¿Cuánto tiempo ha estado presente esta herida? Aquí es necesario determinar si se trata de una herida crónica o una herida aguda.
4. ¿A qué anatomía se extiende? Debe considerarse si solo afecta a la epidermis o está afectando la dermis, el tejido subcutáneo, fascia, músculo, tendón, hueso, arterias o nervios.
5. ¿Qué comorbilidades médicas o factores sociales están involucrados con el paciente que podrían afectar la capacidad de la curación de la herida?
6. ¿La herida representa una amenaza de perder la extremidad o la vida misma?

Es importante recordar que todos estos factores afectan significativamente el plan de tratamiento futuro. Si bien hay muchas opciones disponibles para el manejo de heridas, sin una comprensión adecuada de la naturaleza de la herida, las posibilidades de curación disminuyen significativamente.

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